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介護保険各種届出様式
1．介護申請・認定
要介護認定等の申請
※要介護認定・要支援認定申請書もしくは要介護認定・要支援認定区分変更申請書のどちらか当てはまるもの1枚と状況調書を合わせて2枚ご記入の上ご提出ください。（郵送で申請する場合は、介護保険被保険者証の原本と申請者の身分証明証を同封してください。）
※事業所の皆様へ…申請日の取り扱いについては下記の通りとなります。
(1)新規申請・区分変更申請時の有効期間（申請日）は、書類を介護保険担当課で受理した日からとなります。
(2)原則として受理日の遡りは出来ません。
■
要介護認定・要支援認定申請書.pdf [ 189 KB pdfファイル]
■要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf [ 179 KB pdfファイル]
要介護認定等の情報提供に係る申請
■要介護認定等の情報提供に係る申請書 [ 122 KB pdfファイル]
※郵送申込の際は、申請者の方の身分証明書、切手を貼付した返信用封筒（送付先を記載）を同封してください。
※情報提供に係る申請は必要な分のみ請求してください。
申請中や更新時期の近いもの、本来の使用目的から外れているとみなしたものに関しては申請をお断りする場合がございます。
2．被保険者向け（介護保険利用者向け）
■負担限度額認定申請書 [ 1264 KB pdfファイル]
■介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [ 72 KB pdfファイル]
■介護保険資格取得・異動・喪失届 [ 82 KB pdfファイル]
■介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [117KB pdf]
■介護保険被保険者証等再交付申請書[ 64 KB pdfファイル]
3．住宅改修
■居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 [ 131 KB pdfファイル]
■介護保険住宅改修費支給申請理由書作成費助成金請求様式・要綱 [135KB pdf]
■住宅改修が必要な理由書(1・2) [ 190 KB pdfファイル]
■居宅介護・介護予防 住宅改修費支給申請書[ 255 KB pdfファイル]
4．福祉用具購入
■福祉用具購入費支給申請書 [ 139 KB pdfファイル]
5．確定申告関係
■おむつ証明書（2年目以降）[ 67 KB pdfファイル]
■障害者控除対象者認定申請書 [ 108 KB pdfファイル]
6．郵送での手続き
窓口にお越しになれない場合は、郵送でのお手続きも可能です。
■申請を行う際には下記の書類を同封してください。
(1)各種申請書
(2)申請される方の本人確認書類
(3)委任状（※ご家族以外の方が申請する場合）
・1点の提示で本人確認ができる書類
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、顔写真付き住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、療育手帳などの国または地方公共団体の機関が発行した免許証、許可証もしくは資格証明書など
・2点の提示で本人確認ができる書類
次の（1）の中から2点、または（1）（2）からそれぞれ1点の提示
（1）健康保険や介護保険の被保険者証、年金手帳、各種年金証書、住民基本台帳カード（顔写真なし）
（2）学生証・法人が発行した身分証明書で顔写真が貼付されたもの
■送付先
郵便番号：〒989-1692
住 所：宮城県柴田郡柴田町船岡中央2丁目3-45
宛 先：柴田町役場福祉課長寿介護班 宛
7．介護サービス事業者向け（全般）
※「介護保険最新情報」及び「Q＆A」等については、厚生労働省ホームページ（介護保険最新情報掲載ページ）または厚生労働省ホームページ（令和6年度介護報酬改定について）、福祉・保健・医療情報WAM NET等をご確認ください。
居宅・介護予防サービス計画作成について
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [ 157 KB pdfファイル]
■介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
■居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [ 86 KB pdfファイル]
例外的サービス利用について
■例外的福祉用具貸与フローチャート [ 97 KB pdfファイル]
■例外的サービス利用申請書 [ 106 KB pdfファイル]
■例外的福祉用具の相談の流れ [ 176 KB pdfファイル]
■例外状態Cに該当する者の届出書 [ 71 KB pdfファイル]
■医師・歯科医師とケアマネジャーの連絡票 [ 169 KB pdfファイル]
訪問介護（生活援助中心型）が基準回数を超える場合の届出について
■訪問介護（生活援助中心型）が基準を超える場合の届出フローチャート
事故報告について
■介護保険事業者 事故報告書 [ 28 KB xlsxファイル]
8．地域密着型サービス・居宅介護支援事業所向け
指定申請及び更新・変更届・給付費算定届について
■地域密着型サービス・居宅介護支援事業所等様式一式(令和6年4月1日以降)[ 2411 KB zipファイル]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [ 38 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月） [ 669 KB xlsxファイル]
■介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月）については、厚生労働省ホームページの様式を使用し、令和8年5月15日（金）まで提出してください。（別紙2～51は令和6年4月と同様の内容）
協力医療機関に関する届出書について
令和6年度介護報酬改定に伴い、「1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等を、当該事業所の指定を行った自治体に届け出なければならない」と義務付けられました。
■対象サービス
(1)（介護予防）認知症対応型共同生活介護
(2)地域密着型特定施設入居者生活介護
(3)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
■提出書類
(1)(別紙3)協力医療機関に関する届出書
(2)初めて提出する場合は、「各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書の写し等）」も添付してください。2回目以降の提出の際は、協定内容等に変更がない場合は添付を省略することが可能です。
■提出期限
毎年度2月末まで
■提出先
柴田町役場福祉課長寿介護班
■その他
(1)届出は事業所(事業所番号)毎に行ってください。
(2)協力医療機関を追加・変更した場合は、併せて変更届出書（別紙様式第二号（四））を提出してください。
(3)協力医療機関連携加算を算定する場合においては、上記の提出期限に関わらず、速やかに届け出てください。
(4)協力医療機関を確保できていない場合であっても、経過措置期間内(令和9年3月31日まで)に確保するための計画を届け出る必要があります。
9．介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」について
紙媒体等での申請届出も引き続き可能ですが、原則的に「電子申請届出システム」をご利用願います。
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（外部ページにリンクします）
「電子申請届出システム」で受付できる電子申請届出の種類
■柴田町が指定する「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」、「介護予防・日常生活支援総合事業（第1号通所・訪問）」の下記申請届出が受付可能です。「新規指定申請」、「指定更新申請」、「変更届出」、「廃止・休止届出」、「再開届出」、「指定辞退届出」、「加算に関する届出」、「（特定）処遇改善加算等の届出」等
「電子申請届出システム」利用に必要な準備について
■対応ブラウザ
「Microsoft Edge」、「Safari」、「Google Chrome」（いずれも最新バージョンを推奨）
■GビズIDの取得
「電子申請届出システム」を利用するためには、GビズIDアカウントの取得が必要です。システムで利用できるGビズIDは、「GビズIDプライム（法人代表者用）」及び「GビズIDメンバー（法人の従業員用」です。はじめに、「GビズIDプライム（法人代表者用）」の申請が必要となります。手続きは原則2週間ほどかかりますので、ご利用に合わせてお早目に申請願います。
下記リンクから申請できます。
■登記情報提供サービス（任意）
指定申請及び法人情報に変更があった場合の変更届出等には、申請者の「登記事項証明書（原則は原本）」の提出が必要ですが、「電子申請届出システム」では原本の提出ができません。そのため、「登記事項証明書」のみ持参及び郵送いただく必要があります。法務省が運営する「登記情報提供サービス」を利用すると、取得した登記情報を「登記事項証明書」に代えて申請することができ、事務負担の軽減になりますのでご利用願います。利用には、「ID」及び「パスワード」の取得が必要です。「登記情報提供サービス」の詳細及び利用料、使用方法等については、下記リンクを参照願います。
「電子申請届出システム」へのログイン
下記リンクからログインできます。
令和8年度サービス提供体制強化加算の届出について
サービスを提供する事業所の職員（介護従事者）の専門性やキャリアアップを推進する観点から、介護福祉士の資格を保有している職員が一定割合雇用されている事業者が提供するサービスについて評価を行うとともに、職員の早期離職を防止して定着を促進する観点から、一定以上の勤続年数を有する職員が一定割合雇用されている事業所が提供するサービスについて評価を行います。この加算は加算の要件に合致しているかどうか毎年度確認が必要になります。また、前年度の実績が6月を満たさず届出月の前3月の状況で当該加算を届け出た事業所は、直近3月間の状況が加算の要件に合致しているかどうか毎月確認の上記録が必要になります。
届出時期
令和8年3月13日（金）
届出に必要な書類
令和7年度中に算定している事業所（継続）
令和7年4月から令和8年2月の平均の割合が所定の割合以上であるか確認をした結果、所定の割合以上であり、継続して加算を算定する事業所については届出不要です。
※加算状況に変更がない場合は届出不要としますが、必ず事業所において加算の要件を確認し、記録を作成してください。加算の要件を確認した記録は、事業所において5年間保管してください。
新たに算定を開始したい、または加算の区分を変更したい事業所（新規）
令和7年4月から令和8年2月の平均の割合が所定の割合以上であったため、新たに加算を算定したい事業所または前年とは別の区分の加算を算定したい事業所については以下の書類を提出してください。
（1)地域密着型サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（「進達書」を「届出書」と読み替え）（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
サービス提供体制強化加算に関する届出書
サービス提供体制強化加算計算書
認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護、看護小規模多機能居宅介護
（2）介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等状況一覧表
サービス提供体制強化加算に関する届出書
サービス提供体制強化加算計算書
令和7年度の実績から算定要件を満たしていない事業所（取下げ）
令和7年4月から令和8年2月の平均割合が所定の割合以上であるかを確認した結果、算定要件を満たさなかった事業所については、以下の書類を提出してください。
（1）地域密着型サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
（2)介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算について
令和5年度分について
■介護保険最新情報Vol.1133 [ 2884 KB pdfファイル]（令和5年3月1日発出）
■【別紙様式2】記入例 [ 346 KB xlsxファイル]
■【別紙様式3】実績報告書 [ 171 KB xlsxファイル]
※令和5年度に「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」を取得した介護サービス事業者は、上記実績報告書を提出する必要があります。作成にあたっては、上記「介護保険最新情報Vol.1133（令和5年3月1日発出）」等をご参照願います。
※令和5年度分実績報告書提出期限：令和6年7月31日（水）必着（県提出期限と同様）
■【別紙様式3】記入例 [ 184 KB xlsxファイル]
計画書提出後に内容に変更が生じた場合、または事業の継続を図るために賃金水準を
引き下げた上で賃金改善を行う場合は、下記様式で届出願います。
■【別紙様式4】変更に係る届出書 [ 22 KB xlsxファイル]
■【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 [ 25 KB xlsxファイル]
※新規の場合は「算定に係る体制等に関する届出書」・「算定に係る体制等状況一覧表」の提出も必要となります。
提出期限
＜令和4年度から継続、または令和5年4、5月から新たに加算を適用する場合＞ 令和5年4月17日（月）
＜令和5年度途中から算定する場合＞ 加算を取得しようとする月の前々日の末日
例：7月サービス分から ➡ 5月31日期限
令和6年度分について
令和6年度処遇改善加算等様式一式[ 20087 KB zipファイル]
提出期限
＜令和5年度から継続、または令和6年4月から新たに加算を適用する場合＞ 令和7年4月15日（火）
その他・事業所向け
喀痰吸引等第三号研修受講料等助成について
喀痰吸引等を行える体制や地域包括ケアシステムの構築の推進を図り、必要とする高齢者等の日常生活を支援するため、事業所が職員に受けさせた第三号研修にかかる費用の一部を助成する制度です。
■【様式第1号】申請書兼請求書[ 25 KB docxファイル]
徘徊者情報連絡について