国民健康保険被保険者が、第三者行為(交通事故等)により負傷し、医療機関等で保険証を使用して治療を受けるときは、必ず保険者(町)に届出が必要です。

 第三者行為(交通事故等)により負傷したときの医療費は、被害者の過失割合部分を除き、加害者が負担するのが原則です。しかし、保険証を使用した場合は、保険者(町)が医療費を医療機関に立替払いし、被害を受けた被保険者に代わって加害者(または保険会社)に損害賠償請求(被保険者から損害賠償請求権を代位取得し、立替えた医療費の求償)を行います。

 

 手続きに必要なもの

区分 様式番号 名称

必要数

交通事故

2 事故発生状況報告書(交通事故) 1
3 第三者行為基本調査書(交通事故) 1

4-1

「念書」または「同意書」 1
6-1 誓約書

1

第三者行為による傷病届 1

事故証明書

  • 所轄警察署の事故処理に基づき「自動車安全運転センター」が発行
  • 下記に該当する場合は、別に「人身事故証明書入手不能理由書」が必要
    • 交通事故で「事故証明書」が入手できない場合
    • 「事故証明書」に名前がない場合
    • 物件事故
1
第三者行為(交通事故・暴行など)による被害届 1
国民健康保険被保険者証の使用許可申請書 1
車検証・自賠責証明書 各1
保険証・印鑑 各1

交通事故以外

(闘争・犬咬傷等)

2-2 事故発生状況報告書(一般用)

1

3-2 第三者行為基本調査書(一般用) 1

4-1

「念書」または「同意書」 1
6-1 誓約書 1
第三者行為による傷病届 1
第三者行為(交通事故・暴行など)による被害届 1
国民健康保険被保険者証の使用許可申請書

1

保険証・印鑑 各1

 

諸注意

  • 請求時効は、事故日から5年(自賠責保険は3年)です。
  • 自損事故や、国民健康保険被保険者の過失が10割(100%)の事故の場合は、求償はできません。ただし、過失に関わらず、給付が第三者の行為によって生じたものであるときは「第三者行為による傷病届」及び「第三者行為(交通事故・暴行など)による被害届」、「国民健康保険被保険者証の使用許可申請書」の届出が必要です。
  • 事故の届出をしないまま、保険証を使用して医療機関にかかった場合は、医療費を返還していただくことがあります。
  • 示談をする前にご相談ください。
    加害者との話し合いで示談が成立または加害者から治療費を受け取っている場合は、国民健康保険が支払った医療費を加害者に請求できなくなることがあります。「国民健康保険で治療を受けるから治療費等はいらない」「今後の治療費等は請求しない」等の内容の示談をした場合は、損害賠償請求権を破棄したこととなり、国民健康保険で治療を受けることができなくなる場合があります。その場合に、国民健康保険を使用して医療機関にかかった場合は、医療費を返還していただくことがありますので、ご注意ください。

医療機関のみなさまへ

第三者行為と思われる場合は、保険者(町)への確認をお願いします。また、届出の確認ができましたら国民健康保険での治療・精算をお願いいたします。