様式第１７号（第１８条関係）
障害児相談支援給付費支給申請書

　柴田町長　　　　様

年　　月　　日　　
　次のとおり申請します。	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	　	
		氏名	
個人番号：				
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　		
	申請に係る児童氏名	個人番号：	続柄	　		
　※　通所受給者証を添付してください。	
　	申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名					
	住所	〒
電話番号