様式第１３号（第１４条関係）
通所給付決定特例適用申請書

年　　月　　日　

　柴田町長　　　　様

　次のとおり児童福祉法第21条の5の11の規定による特例の適用を申請します。	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	　	
		通所給付決定保護者氏名		通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　		
	通所給付決定に係る児童氏名	　	続柄	　		
	申請理由	　		

　注
　　1　この申請は、次のような理由がある場合に限り行うことができます。
　　(1)　震災、風水害、火災等の災害による住宅等の著しい損害
　　(2)　生計中心者の死亡又は長期入院による収入の著しい減少
　　(3)　事業等の休廃止、失業等による生計中心者の収入の著しい減少
　　(4)　干ばつ等による農作物の不作、不漁等による生計中心者の収入の著しい減少
　　2　この申請書には、申請理由を確認できる書類及び受給者証を添付してください。	
　	申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名					
	住所	〒
電話番号