様式第１０号（第１０条関係）
受給者証再交付申請書

　柴田町長　　　　様

年　　月　　日　

　受給者証の再交付について申請します。	
　	受給者証の種類	１　通所受給者証
２　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号	　	　	
　	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	　	
	給付決定保護者氏名	
個人番号：				
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	給付決定に係る児童氏名	個人番号：	生年月日	年　　月　　日　		
　	
　	申請書提出者	□給付決定保護者(本人)　　□給付決定保護者以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	　本人との関係	　		
	氏名					
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
　	
　	申請の理由	　１　汚損　　　　　　２　紛失　　　　　　３　その他
　具体的な状況

	　	
　※従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く)