様式第９号（第９条関係）
申請内容変更届出書

　柴田町長　　　　様

年　　月　　日　

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
　また、申請に係る内容変更の確認を行うため、町担当職員が申請者及び同居家族の住民情報を閲覧することに同意します。	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	　	
	給付決定保護者氏名	
個人番号：				
	居住地	〒

電話番号　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	給付決定に係る児童氏名	個人番号：	生年月日	年　　月　　日　　		
　	
　	届出書提出者	□給付決定保護者　　　　□給付決定保護者以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	　本人との関係	　		
	氏名					
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
　	
　	変更事項
(該当に○をして下さい。)	給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	　	
		利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄		
		その他	　		
	変更内容	変更前	　		
		変更後