様式第32号（第19条関係）

特定地域型保育事業者確認申請書

年　　月　　日
柴田町長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人以外にあっては住所及び氏名）　

　特定地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、子ども・子育て支援法第４３条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	名称（氏名）		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　 年 　 月　　 日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月 　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号		※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください	
事業開始（予定）年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業の種類	区　　　　　分	添付様式	
	□	小規模保育事業	付表1	
	□	家庭的保育事業	付表2	
	□	居宅訪問型保育事業	付表3	
	□	事業所内保育事業	付表4	

付表１　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る事項
小規模保育事業の事業類型	□Ａ型　　　　　□Ｂ型　　　　　□Ｃ型	
フリガナ
名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園　・　□保育所　	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□保育終了後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	管理者就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休所日		
利用定員
※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	

認可定員	3号認定	
	人	
給食の実施状況	提供方法	
	　□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□左記以外から搬入　□弁当持参	
その他の事業の
実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時 　　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	そ　の　他	
		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）　無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	保育従事者
（保育士資格有）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
	施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	
		一人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室　・　調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	

Ｃ型	職員の状況	職種	家庭的保育者
（保育士資格有）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師（嘱託医）	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		直接雇用・派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
		直接雇用(無期)	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
		派遣労働者	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
	施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　　　　　㎡	
		一人当たりの面積			㎡/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室　・　調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□事業所の平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表２　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る事項
フリガナ
名称		
		
実施場所・所在地・連絡先	□自宅　　　　　　　□自宅以外（　　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園　・　□保育所　	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□保育終了後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	管理者就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　　・　　無	
	直接雇用・派遣	　直接雇用（□有期　□無期）　・　□派遣　・　□個人	
職員の状況	職種	家庭的保育者
（保育士資格有）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	医師（嘱託医）	調理員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休所日		
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	3号認定	
	人	
給食の実施状況	提供方法	
	　□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
延長保育の実施の有無	有　　・　　無	開園前　　　　　時　　　分から
開園後　　　　　時　　　分まで	
施設の状況	設備	乳幼児の保育を行う部屋	㎡	㎡/人	
		屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□事業所の平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表３　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る事項
管理者に関する情報	フリガナ
氏名		
			
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期）・　□派遣・　□個人	
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□保育終了後の受け皿としての支援　
　□乳幼児の障害、疾病等の状態に応じた専門的な支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
職員の状況	職種	家庭的保育者
（保育士資格有）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人			
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人			
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　日・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	日曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休所日		
延長保育の実施の有無	有　　・　　無	開園前　　　　　時　　　分から
開園後　　　　　時　　　分まで	

利用料	実費徴収の
有（内容・金額）　無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□事業所の平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る事項
フリガナ
名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園　・　□保育所　	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
　□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
　□保育終了後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	管理者就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休所日		

利用定員

※( )には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定		
			1･2歳児		0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	地域の就学前子ども	3号認定		
			1･2歳児		0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定	
		人	
	地域の就学前子ども	3号認定	
		人	
給食の実施状況	提供方法	
	　□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時 　　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	そ　の　他	
		
地域の就学前子どもに係る利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	保育従事者
（保育士資格有）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置
職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数				うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数			派遣労働者	人	
	平均経験年数				うち保育従事者	人	

施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□事業所の平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字