様式第25号（第14条関係）

特定教育・保育施設確認申請書

年　　　月　　　日
柴田町長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　特定教育・保育施設に係る確認を受けたいので、子ども・子育て支援法第３１条第１項の規定に より関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　 年 　 月　　 日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月 　日	
	代表者の
所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号		※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始（予定）年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設の種類	区分	添付様式	
	□	認定こども園（幼保連携型）	付表1	
	□	認定こども園（幼稚園型）	付表2	
	□	認定こども園（保育所型）	付表3	
	□	認定こども園（地方裁量型）	付表4	
	□	幼稚園（上記を除く）	付表5	
	□	保育所（上記を除く）	付表6	

付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
					
園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許
・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	2号・3号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	1号
認定	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	2号
3号認定	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休園日		
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（1学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	月・火・水・木・金・土　　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	□自園調理　　□外部搬入　　□弁当持参	
	2号認定	提供方法	□自園調理　　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時　 　分まで	有　・　無
（　時 分　～　時　 分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　　）		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	調理員	教育補助職員
・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後人数	人	人	人		うち保育教諭	人	
	基準上必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表２　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		

保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　柴田町	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	2号・3号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	1号認定	平　日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	2号
3号認定	平　日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休園日		
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
学級編成	　　　学級（1学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	月・火・水・木・金・土　　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	□自園調理　　□外部搬入　　□弁当持参	
	2号認定	提供方法	□自園調理　　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時　 　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　　）		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置　職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置　職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	保育士
(教諭を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置　職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種	調理員	教育補助職員
・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後人数	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
	基準上必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表3　認定こども園（保育所型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
保育所	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　柴田町
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		

幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・
保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	2号・3号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	1号認定	平　日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	2号
3号認定	平　日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休園日		

利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（1学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	月・火・水・木・金・土　　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	□自園調理　　□外部搬入　　□弁当持参	
	2号認定	提供方法	□自園調理　　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時　 　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　　）		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師（嘱託医）	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人		うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後人数	人		うち教諭又は保育士	人	
	基準上必要人数	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年		うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表４　認定こども園（地方裁量型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		

保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
						
	施設長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	施設長の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	1号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	2号・3号認定	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	1号認定	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	2号
3号認定	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休園日		
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（1学級当たり　　　　　人）	
給食の
実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	月・火・水・木・金・土　　　その他（　　　　　　　　　　）	
		提供方法	□自園調理　　□外部搬入　　□弁当持参	
	2号認定	提供方法	□自園調理　　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前　 　時　　 分から
閉園後　　 時 　　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　　）		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	保育従事者
（両免(幼・保)保有者）	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
（保育士資格のみ）	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	保育従事者
（無資格者）	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	

施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表5　幼稚園の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
					
園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許・保育士資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
園長の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開園曜日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休園日		

利用定員
	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
認可定員	人	
学級編成	学級（1学級当たり　　　　　人）	
給食の実施状況	実施有無	有　・　無	
	提供日	月・火・水・木・金・土　　　その他（　　　　　　　　　　）	
	提供方法	□自園調理　　□外部搬入　　□弁当持参　	
その他の事業の実施状況	特別支援教育	一時預かり	
	有　・　無	通常(平日)	有　・　無　(　時　　分　～　時　分)	
		休園日	有　・　無　(　時　　分　～　時　分)	
	そ　の　他	

利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人		うち教諭	人	
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後人数	人		うち教諭	人	
	基準上必要人数	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年		うち教諭	人	

施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	園庭(運動場)	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

付表6　保育所の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　柴田町
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年 　月 　日
（満　　歳）	
					
施設長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施設長の資格の有無	　有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　　）　　　無	
施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開所曜日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
休所日		
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人	人	
給食の実施状況	2号
認定	提供方法	□自園調理　　　□外部搬入	

その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開園前 　　時　　 分から
閉園後　　 時　 　分まで	有　・　無
（　時　 分　～　時　 分）	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
（類型：　　　　）		
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）無	有　（　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	
	直接雇用（有期）	人	
		うち保育士	人	
	直接雇用（無期）	人	
		うち保育士	人	
	派遣労働者	人	
		うち保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	＜設置者＞
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
□認可証又は認定証等（研修終了証書）の写し
□子ども・子育て支援法第40条第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
□役員の氏名、生年月日、住所一覧表
□当該事業に係る収支予算書等
＜施設＞
□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□運営規程（運営方針、特定教育・保育の内容、事故発生時の対応、苦情処理の概要含む）
□職員勤務体制・職員形態一覧表
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□秘密保持のための措置
□重要事項説明書	
支給口座情報	金融機関コード	店番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字