様式第５号（第６条関係）
　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様
　　　　柴田町長　　　　　　　印
　
利用料決定通知書
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　下記に記載のある方は口座振替納付です。
金融機関		
口座種別		口座番号		
口座名義人		
　　　　　　　　
利用料については、以下のとおり決定しましたので通知いたします。
児童の氏名及び生年月日		
所得階層		所得調定額		

決定額　	　　円　	

4月分	5月分	6月分	7月分	8月分	9月分	
						
10月分	11月分	12月分	1月分	2月分	3月分	
						
　(教示)
　1　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、柴田町長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　2　この処分については、この処分(この処分について上記1の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決。以下同じ。)があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、柴田町を被告として(訴訟において柴田町を代表する者は、柴田町長となります。)、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。