様式第２３号（第１３条の１２関係）
　　（その１）

年　　　月　　　日

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の利用料（保育料・入園料等）

納入者		様	

　 ただし、特定子ども・子育て支援利用料（　　　年　　　月分）として

設置者名称		
主たる事務所の所在地		
代表者職氏名	印	
施設・事業所の名称		

特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①～③の合計額)	

　　　【特定子ども・子育て支援利用料】
　　　　　１．当該月分の保育料の内数として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ①
　　　　　２．入園料(納入月に記入)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ②
　　　　　　 ※入園月以前に納入があった場合は入園月に記入
　　　　　３．当該月分の預かり保育事業の利用料として　　　　　　　　　　　　　　　　円 ③
　　　　　　 （預かり保育事業の利用日数　　　　　　日）

　　　【特定費用（子ども・子育て支援法施行規則第28条の16に規定する費用）】
　　　　 特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　 円

　　（その２）

年　　　月　　　日

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
預かり保育事業・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の利用料

納入者		様	

　 ただし、特定子ども・子育て支援利用料（　　　年　　　月分）として

設置者名称		
主たる事務所の所在地		
代表者職氏名	印	
施設・事業所の名称		

特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①の金額)	

　　　【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　　　 当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　【特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額】
　　　　 日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として　　　　　　　　　 円

　　　※認可外の居宅訪問型保育事業や子育て援助活動支援事業について、送迎のみの利用は対象外