様式第１５号（第１３条の２関係）

教育・保育給付費等請求書

(区分：　　　　　　　　　　　　　　種別：　　　　　　　　　　　　　）

子ども・子育て支援法の規定により、　　　　年　　月分の施設型給付費を、次のとおり請求いたします。

年　　月　　日

柴田町長　殿

請 求 人

請求金額　　　　　　　　　　　　円

月初日
の状況	経営主体	地域区分	定員	処遇改善等加算	
							
区分	基本単価①	基本加算②	特定加算③	単価計	児童数	金額	

							
							
公　定　価　格 　④		
保 育 料 収 入   ⑤		
		
 合　　計　（④－⑤）		
　振込先