様式第２４号（第１３条の１２関係）
特定子ども・子育て支援提供証明書
【　　　　　　年　　月分】

 認定保護者	フリガナ		認定子どもとの続柄		 認定子ども	フリガナ		法第30条の４の認定種別	
	氏名					氏名		□ 第１号	□ 第２号	□ 第３号	
(以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日（提供日数）」、「提供時間帯」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能）
特定子ども・子育て支援の内容
注）□にレを記入	提供した日（提供日数※１）	提供時間帯※２	費用※３	
□ 幼児教育(認定こども園・幼稚園・特別支援学校)	日　　　　～　　　　　日　　　　　　　　　	：　　～　　：	円	
□ 認可外保育施設	日　　　　～　　　　　日　　　　　　　　　	：　　～　　：	円	
□ 預かり保育事業	日　　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 一時預かり事業	日　　　　～　　　　　日　　　　　　　　　	：　　～　　：	円	
□ 病児保育事業	日　　　　～　　　　　日　　　　　　　　　	：　　～　　：	円	
□ 子育て援助活動支援事業	日　　　　～　　　　　日　　　　　　　　　	：　　～　　：	円	
※１　提供日数は、預かり保育事業のみ記載。　　　　　　　　※２　提供時間帯は、標準的な利用時間帯の記入でも可。

※３　費用は特定子ども・子育て支援利用料の額を記入。幼稚園教育は、入園料も対象となり、月割りで計上する。（10円単位未満切捨て）

　上記のとおり認定子どもに対し、特定子ども・子育て支援を提供したことを
証明します。

	設置者名称		
	主たる事務所の所在地		
年　　　月　　　日　　　	代表者職氏名	印　	
	施設・事業所の名称