様式第38号（第22条関係）

特定地域型保育事業者確認辞退届

年　　　月　　　日
柴田町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　特定地域型保育事業者の確認を辞退したいので、子ども・子育て支援法第４８条の規定により下記のとおり届け出ます。
記

事業者名称		
事業者番号		
事業所名称		
事業所番号		
事業所の所在地		
事業の種類	区分	
	□	小規模保育事業	
	□	家庭的保育事業	
	□	居宅訪問型保育事業	
	□	事業所内保育事業	
確認を辞退する理由		
現に利用している子どもに対する措置