様式第36号（第21条関係）

特定地域型保育事業者申請事項変更届

年　　　月　　　日
柴田町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　特定地域型保育事業者の申請事項に変更が生じたため、子ども・子育て支援法第４７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。

記

事業所
	名称		
	事業所番号		
	所在地		
	連絡先		
変更事項	□事業所の名称、所在地、管理者に関する事項	
	□申請者の名称、所在地、代表者に関する事項	
	□定款、寄附行為、登記事項証明書に関する事項※	
	□事業所の平面図及び設備の概要に関する事項※	
	□運営規程※　　　　□重要事項説明書※	
	□給付費の支給口座情報に関する事項※	
	□役員の氏名、生年月日及び住所に関する事項※	
	□連携施設に関する事項	
変更内容		
変更理由		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
※変更届のほかに、必要に応じて変更後の書類を添付すること。