様式第34号（第20条関係）

特定地域型保育事業者確認変更申請書

年　　　月　　　日
柴田町長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人以外にあっては住所及び氏名）　

　特定地域型保育事業者に係る確認の変更を受けたいので、子ども・子育て支援法第４４条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

申請者	フリガナ		
	名称（氏名）		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　 年 　 月　　 日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月 　日	
	代表者の住所
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号		
変更予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業の種類	□小規模保育事業　　　□家庭的保育事業　　　□事業所内保育事業	

フリガナ
事業所の名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
事業所番号		
職員の状況	職種				
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置
職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種			直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置
職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	
	一人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
※　職員の状況については、各事業に該当する職種別に記入すること。
※　施設の状況については、申請者に該当する箇所を記入すること。

○　小規模保育事業・家庭的保育事業に係る利用定員及び認可定員
利用定員
※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	人	

利用定員
※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	雇用する労働者の就学前子ども	3号認定		
			1･2歳児		0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	地域の就学前子ども	3号認定		
			1･2歳児		0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	人	
	地域の就学前子ども	人	
○　事業所内保育事業に係る利用定員及び認可定員
利用定員増の理由		
添付書類	□事業所の平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□職員勤務体制・職員形態一覧表