様式第31号（第18条関係）

特定教育・保育施設確認辞退届

年　　　月　　　日
柴田町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　特定教育・保育施設の確認を辞退したいので、子ども・子育て支援法第３６条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

施設の名称		
事業所番号		
施設の所在地		
確認辞退予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　　日	
確認を辞退する理由		
現に利用している子どもに対する措置