様式第29号（第16条関係）

特定教育・保育施設申請事項変更届

年　　　月　　　日
柴田町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　特定教育・保育施設の申請事項に変更が生じたので、子ども・子育て支援法第３５条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。

記

施設
	名称		
	事業所番号		
	所在地		
	連絡先		
変更事項	□施設の名称、所在地、管理者に関する事項	
	□設置者の名称、所在地、代表者に関する事項	
	□定款、寄附行為、登記事項証明書に関する事項※	
	□建物の構造及び図面並びに設備の概要に関する事項※	
	□運営規程※　　　　□重要事項説明書※	
	□給付費の支給口座情報に関する事項※	
	□役員の氏名、生年月日及び住所に関する事項※	
変更内容		
変更理由		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
※変更届のほかに、必要に応じて変更後の書類を添付すること。