様式第27号（第15条関係）

特定教育・保育施設確認変更申請書

年　　　月　　　日
柴田町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　特定教育・保育施設に係る確認の変更を受けたいので、子ども・子育て支援法第３２条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　 年 　 月　　 日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月 　日	
	代表者の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号		
変更予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施設の種類	区　　　　　分	
	□	認定こども園（幼保連携型）	
	□	認定こども園（幼稚園型）	
	□	認定こども園（保育所型）	
	□	認定こども園（地方裁量型）	
	□	幼稚園（上記を除く）	
	□	保育所（上記を除く）	
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　）
柴田町	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
事業所番号		
変更後利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	1号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	2号認定		
		4歳以上児		3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
	3号認定		
		1･2歳児		0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人 
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	人　
（　　　人）	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人	人	人	
職員の状況	職種						
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種						
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

職員の状況	職種						
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種			その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人			人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後人数	人	人	人			人	
	基準上必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年			人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	室／   ㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
利用定員増の理由		
添付書類	□建物の構造及び平面図（各室の用途を明示するもの）
□設備の概要
□職員勤務体制・職員形態一覧表	
※　職員の状況については、各事業に該当する職種別に記入すること。
※　施設の状況については、申請者に該当する箇所を記入すること。