様式第14号（第13条関係）

教育・保育給付認定証再交付申請書

　　　年　　　月　　　日

柴田町長　殿

　住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

子ども・子育て支援法施行規則第１６条第２項の規定により、下記のとおり教育・保育給付認定証の再交付を申請します。

記

教育・保育給付認定証番号		
子ども	氏名
【個人番号】	
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
	生年月日		
	続柄		
保護者	氏名
【個人番号】	
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
	住所		
	生年月日		
再交付を申請する理由	

	
※　教育・保育給付認定証を破り、又は汚した場合には、教育・保育給付認定証を添付してください。
　　紛失した教育・保育給付認定証を発見したときには、速やかに柴田町へ返還してください。