様式第13号（第12条関係）
　　　　年　　　月　　　日
教育・保育給付認定申請事項変更届
柴田町長　
申請者　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

教育・保育給付認定の申請事項を変更する必要が生じたため、こども・子育て支援法施行規則第１５条第１項の規定により、教育・保育給付認定証を添えて下記のとおり届け出ます。

１　入所申請・在籍児童
児童名
【個人番号】	生年月日	在籍・申請中の施設名	認定番号	

【　　　　　　　　　　】	年月日			

【　　　　　　　　　　】	年月日			

２　変更が生じた方の氏名・児童との続柄　※ 申請者以外の変更時のみご記入ください。
変更事由発生者氏名		児童との続柄		

３　変更内容　※ 該当する変更事項欄を記入してください。
事項	新	旧	
住所			
氏名
【個人番号】	
【　　　　　　　　　　　　】	
【　　　　　　　　　　　　】	
電話番号			
世帯主			
世帯構成（同居者）			
勤務先			
勤務時間			
その他			
変更年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
保育を必要とする時間の変更の場合は、教育・保育給付認定変更申請書（様式第8号）もご記入ください。