様式第８号（第９条関係）
教育・保育給付認定変更申請書
　　　年　　　月　　　日
柴田町長
　住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

教育・保育給付認定の変更の認定を受けたいので、子ども・子育て支援法第23条第1項により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

１　保育希望の有無
□ 有（保護者の労働や疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する）
□ 無（幼稚園等の教育の利用を希望する）

２　（保育を希望する場合のみ記入）
変更する事項	変更申請	変更前	
小学校就学前子どもの認定区分			
保育を必要とする時間※	時　　分 ～　　時　　分 まで	時　　分 ～　　時　　分 まで	
教育・保育給付認定の有効期間	　　年　月　日～　年　月　日	　年　月　日～　年　月　日	
利用者負担額に関する事項			
　※ 保育を必要とする時間に関する証明書類をご提出ください。
◎　今回の届出により支給区分が変更になった場合は、以前に交付された教育・保育給付認定証を必ず返却してください。

《施設記入欄》　（施設・事業所を経由して柴田町に提出する場合）
受付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
施設・事業所名
施設長・所長氏名
住所地
電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
備考		

《柴田町記入欄》
教育・保育給付区分変更の有無	有　・　無		
変更年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
認定区分	□１号　　　□２号　　　□３号　（ □標準時間　　□短時間 ）	
備考