様式第６号（第８条関係）
教育・保育給付認定現況届
　　年　　　月　　　日
柴田町長　殿
　住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

子ども・子育て支援法第２２条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり現況を届け出ます。
記
教育・保育給付認定証番号	子どもの氏名	子どもの生年月日	施設（事業者）名	
		　　年　　月　　日		
保育を希望する期間	□小学校就学前まで　　　□　　　年　　月　　日まで	
保育を必要とする理由	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
出産予定	□無　　□有　　　出産予定日：　　　年　　月　　日	
生活保護の受給の有無	□無　　□有　：　　　年　　月　　日から	
世帯員の状況	氏名	生年月日	子どもとの続柄	職業、学校名等	

					

情報の閲覧等に関する同意の署名

申請に係る子どもが、子どものための教育・保育給付を受ける間において、町担当職員が支給認定を行うために必要な市町村民税に関する情報（同一世帯員のものを含む。）及び世帯員の情報を閲覧等すること並びにこれらの情報に基づき決定した利用者負担額を特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業者に対して提示することに同意します。　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞