様式第4号(第4条関係)
　	決裁	班員	課長補佐(班長)	課長	
		　	　	　	

体育施設損傷等届

　　年　　月　　日

　柴田町教育委員会　殿

住所：　　　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり体育施設を損傷・汚損・亡失したので届出します。
体育施設名
(該当施設に○印)	1　船岡体育館　　2　槻木体育館
3　柴田町総合運動場　　4　入間田テニスコート	
使用目的	　	
使用時間	　　年　　月　　日　　時　　分～　　年　　月　　日　　時　　分	
汚損等の施設等の名称・数量	　	
汚損等の状況	　	
損害の弁償方法	1　修繕弁償　　　2　現物弁償　　　3　損害額弁償	
損害認定額	　　　　円	
弁償金額	　　　　円	
備考