様式第3号(第3条関係)
　	決裁	班員	課長補佐(班長)	課長	
		　	　	　	

体育施設使用料還付申請書

申請年月日：　　年　　月　　日

　柴田町教育委員会　殿

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　印
電話：　　　　(　　　)　　　　　

　下記の理由により柴田町体育施設の使用料を還付されるよう申請します。	
体育施設名
(使用する施設に○印)	1　船岡体育館　2　槻木体育館
3　柴田町総合運動場　4　入間田テニスコート	
許可年月日及び納付番号	　　　　年　　　　月　　　　日　納付書No.　　　　　	
還付を受けようとする金額	　　　　円	
還付を受けようとする理由	　	
※調定額	　　　　円	
※還付額	　　　　円	
※還付後の金額	　　　　円	
(注)※印の欄は記入しないでください。