様式第2号の2(第2条関係)
　	※使用料	納付書No.	
	・無料
・有料
円	　	

体育施設(運動場)使用許可書

申請年月日　　年　　月　　日

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　様
電話：　　　　(　　　)　　　　　

　下記のとおり使用を許可します。	
使用する運動場
(使用する施設に○印)	1　柴田町総合運動場　　2　並松運動場　　3　阿武隈川運動場
4　柴田町生涯教育総合運動場	
使用日時

1　町が緊急に使用する場合、取り消すことがあります。
2　使用後は整理整頓及びグラウンドを整備してください。	準備	実使用	撤去	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
使用目的
(具体的に記入のこと)	　	
入場料徴収の有無	・有(　　　　　　　　円)　・無	入場予定人数　　　　　　　　人	
柴田町総合運動場	(　　　)野球場	円	並松運動場	(　　　)野球場(　　　)その他	
	(　　　)夜間照明	円	阿武隈川運動場	(　　　)ソフトボール場A	
	(　　　)多目的G	円		(　　　)ソフトボール場B	
	(　　　)夜間照明	円		(　　　)ゲートボール場A	
	(　　　)放送室	円		(　　　)ゲートボール場B	
	合計	円	生涯教育総合運動場	(　　　)多目的	
※印の欄は記入しないでください。
※許可年月日　　　年　　　月　　　日
柴田町教育委員会　印