様式第2号の1(第2条関係)
　	※使用料	納付書No.	
	・無料
・有料
円	　	

体育施設(体育館)使用許可書

申請年月日　　年　　月　　日

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　様
電話：　　　　(　　　)　　　　　

　下記のとおり使用を許可します。	
使用する体育館
(使用する施設・区分に○印)	1　船岡体育館(全面・半面)　　2　槻木体育館(全面・半面)	
使用日時

1　町が緊急に使用する場合、取り消すことがあります。
2　使用後は整理整頓をしてください。	準備	実使用	撤去	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	　　月　　日　　時	
使用目的
(具体的に記入のこと)	　	
入場料徴収の有無	・有(　　　　　　　　円)　・無	入場予定人数　　　　　　　　人	
使用設備品	会議用立机	　	(　　)用ネット	　	卓球台	　	
	1人用椅子	　	(　　)用支柱	　	得点板	　	
	フロアーシート	　	(　　)ラケット	　	卓球用サポート	　	
	ピアノ	　	(　　)用ボール	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
※印の欄は記入しないでください。
※許可年月日　　　年　　　月　　　日
柴田町教育委員会　印