様式第1号の3(第2条関係)
決裁	班員	課長補佐(班長)	課長	　	※使用料	納付書No.	
	　	　	　		・無料
・有料
円	　	

体育施設(テニスコート)使用許可申請書

申請年月日　　年　　月　　日

　柴田町教育委員会　殿

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　　
電話：　　　　(　　　)　　　　　

　下記のとおり使用したいので、申請します。	
使用するテニスコート
(使用する施設に○印)	1　入間田テニスコート	
使用日時
(正確に記入のこと)	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
	　　　　月　　　　日　(　　)	午前・午後　　　　時から
午前・午後　　　　時まで	
使用人数	男　　　　人　　　女　　　　人　　　　　合計　　　　　人	
※印の欄は記入しないでください。
※許可年月日　　　年　　　月　　　日