様式第５号（第７条関係）

柴	上	下	水	号	外	
年	月	日	

水洗便所改造等竣工検査済証

殿

柴田町 長	□印 下記のとおり水洗便所改造等工事が竣工したことを確認します。

記

建築物の	住	所	柴田町	
所 有 者	氏	名		
建築物の所在地	柴田町	
竣工年月日	年	月	日	
竣工検査年月日	年	月	日	
排水設備番号	第		号	
融資金融機関名		

※ 金融機関へ借入れの申込みの際は、この検査済証が必要です。