様式第３号（第６条関係）

平成	年	月	日

水洗便所改造資金融資依頼書

　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所
氏　名	㊞
電話番号

水洗便所改造及び排水設備設置工事をするので、下記のとおり改造資金の融資をあっせん されるよう申請します。なお、柴田町があっせん決定の可否を判断するため下記希望融資金 融機関に融資審査依頼し、金融機関から審査の諾否の回答を受取ること及び金融機関が融資 審査のために申請内容、添付書類（印鑑証明書、納税証明書及び所得証明書等）の情報を利 用することに同意します。

記

建 築 物 の 所 在 地	柴田町	
建築物の
所 有 者	住	所		
	氏	名		
施	工	業	者	名		
工	事	予	定	額	円	
希望融 資 金 融 機 関 名		
融	資	希	望	額	円			

連 帯 保 証 人	住	所	柴田町	
	氏	名	㊞	
	職業又は勤務先		
	電	話	番	号		
	申請人との関係		

年	月	日

柴田町水洗便所改造資金融資あっせん規程に基づいて申請された上記に対し
水洗便所改造資金の融資審査をされますよう依頼します。

柴 田 町 長	□印