様式第１号（第５条関係）

	年	月	日

水洗便所改造資金融資あっせん申請書

柴 田 町 長	殿

申請人	住	所
氏	名	㊞
電話番号

水洗便所改造及び排水設備設置工事をするので、下記のとおり改造資金の融資をあっせん されるよう申請します。なお、柴田町があっせん決定の可否を判断するため下記希望融資金 融機関に融資審査依頼し、金融機関から審査の諾否の回答を受取ること及び金融機関が融資 審査のために申請内容、添付書類（印鑑証明書、納税証明書及び所得証明書等）の情報を利 用することに同意します。

記

建 築 物 の 所 在 地	柴田町	

建築物の所 有 者	住  所		
	氏　名		
施	工	業	者	名		
工	事	予	定	額	円	
希望融 資 金 融 機 関 名		
融	資	希	望	額	円			

連 帯 保 証 人	住	所	柴田町	
	氏	名	㊞	
	職業又は勤務先		
	電	話	番	号		
	申請人との関係		

調 査 事 項	項	目	申	請	人	連帯保証人	
	町	税	の	滞	納	の	有	無	有	・	無	有	・	無	
	下水道受益者負担金の滞納の有無	有	・	無		
	住民税	所 得 割 課 税 の 有 無		有	・	無	
	家	屋	所	有	者	の	確	認	確認済 ・ 未確認