様式第１３号（第１６条関係）
年	月	日
（物件設置） 
公共下水道	許可書
（占	用）

住	所		

氏	名		
（物件設置）
（占	用）	
場所 	年

年	月

月	日から

日まで	
（物件設置）
（占	用）	
期間 	年

年	月

月	日から

日まで	

指	示	事	項		

占	

用	

料	

金	

円	

柴田町指令第	号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（物件設置）
　　　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった公共下水道
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（占	用）
について、上記のとおり許可します。

年	月	日

柴田町長	□印