様式第１１号（第１６条関係）

年	月	日

物 件 設 置 許 可 申 請 書

柴田町長	殿

申請者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

物件設置の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

物 件 設 置 場 所	柴田町	
物 件 設 置 目 的		
物件の名称及び構造		
物 件 の 設 置 面 積	㎡（長さ	ｍ、幅	ｍ）	

物 件 の 設 置 期 間	年	月	日から		
				間	
	年	月	日まで		

工	事	期	間	年	月	日から		
				間	
	年	月	日まで		

工 事 の 実 施 方 法		

工	

事	

業	

者	住所		
				会社名		
				電話番号		
復	旧	方	法		
備	考		
〔添付書類〕

１ 施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図

２ 物件配置図及び構造を表示した図面