様式第１０号（第１１条関係）

年	月	日

下 水 道 使 用 料 減 免 申 請 書

柴田町長	殿

申請者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

下水道使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

申	
請	
区	
分	
減	
額	
・	
免	
除	

排水設備番号 		

下水道使用料 		

水 道 量 水 器 番 号		

申	

請	

理	

由	

	

備	考