様式第９号（第１０条関係）

年	月	日

排	出	汚	水	量	申	告	書

柴田町長	殿

申告者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

排出汚水量の認定を受けたいので、次のとおり申告します。

排水設備の設置場所		

認 定 を 受 け る 理 由		

認 定 申 告 内 容	
検	
針	
日	
年	
月	
日	
	当

指	月	末

針	
㎥	
	前

指	月	末

針	
㎥	
	認 定	対	象	増	量		
	水		量	減	量	㎥	

摘	要