様式第８号（第９条関係）

年	月	日

下 水 道 使 用 開 始 等 届

柴田町長	殿

使用者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

公共下水道の使用を（開始・休止・廃止・再開）したいので、次のとおり届け出ます。

開	始	等	年	月	日	年	月	日	
土地及び建物の面積	水道水	・	井戸水	・	その他の排水（	）	
水	道 量	水	器 番	号		

排	

水 設	

備	

所 有	

者	住	所		
					氏	名		
					電話番号 		
備	考