様式第７号（第８条関係）

年	月	日

除外施設設置（休止・廃止・変更）

柴田町長	殿

届出者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

除外施設の設置（休止・廃止・変更）について、次のとおり届け出ます。

設 置 場 所 （ 土 地 の 地 番 ）		

土 地 及 び 建 物 の 面 積	
土地	㎡	
建物	㎡	

使 用 者	住所又は所在地

氏名又は名称 		

業 種 及 び 作 業 内 容		

汚	水	の	処	理	方	式		

排	水	量	
ℓ／分	
㎥／日	

排	水	の	水	質		

工	事	予	定	
着工	年	月	日	
完了	年	月	日	
工	事

施	工	者	住所又は所在地

氏 名 又 は 名 称		

設 計 者	住所又は所在地

氏 名 又 は 名 称