様式第６号（第７条関係）

年	月	日

水質管理責任者選任（変更）届

柴田町長	殿

届出者	住	所 		 氏名又は名称	○印 	 電 話 番 号 		

水質管理責任者を選任（変更）したいので、次のとおり届け出ます。

除	

外	

施 設 又 は 特 定	

施	

設	

所在地	
を	設	置 し た 事 業	所	等	

名 称	

専	

任	

（ 変 更 ）	

し	

た	

職	

名	
水	質	管	理	責	任	者	

氏 名