様式第４号（第５条関係）

	受付	審査	補佐	課長	

（水洗）　　　　　　 　排 水 設 備 等 竣 工 届

年	月	日

柴 田 町 長	殿

（申請者）	住 所  	
（申	請	者）
届	出	人	ふりがな
氏 名	○印
電話	
Ａ 型	個	Ｂ 型	個	確 認 番 号	年	月	日第	号	
Ｃ 型	個	Ｄ 型	個	水洗便所を 

設けた場所 	柴田町	
Ｅ 型	個	フラッシュバルブ	個		番地	
排水管	ｍ	排水設備に附
帯する給水管	ｍ	使 用 者 名		
下水本管への接続 	有	無	工 種 種 別	新築	建替	改造	浄化槽切替	
給水装置工事の竣工確認	着	工

竣	工	年	月	日	
申 込 収 受 番 号	第	号		年	月	日	
竣工検査年月日 	年	月	日	
発	議	柴上下水発第	号

年	月	日	
検	査	結	果				
給水装置検査員 		決	裁	年	月	日	
排水設備等検査のてんまつ

年	月	日 検査 検査結果	合 格 ・ 手直し
検査員	施	工	年	月	日	
	竣工検査済証交付

年	月	日柴上下水発第	号	
	（指定工事店）

○印	
融資斡旋番号 第	号		
手直し事項