様式第２号（第３条関係）

登 録 番 号			受付	審査	補佐	課長	

新設・改造改造	排水設備番号	第	号 浄化槽切替
排	水	設	備	工	事	調	書
（ 見 積 り ）

設置場 所	柴田町

使 用 者	柴田町	職業	氏名	印 家屋所有者			氏名	印
土地所有者	氏名	印	
名	称	設	計	摘要

ヶ月以内竣工	Ａ型 ・Ｂ型 ・Ｃ型
便器種別
Ｄ型・Ｅ型・その他	
	形状	員数	単価	金額			

水 洗 設 備 工 事 費	大 便 器 ( 付 属 品 共 )		組					
	小 便 器 (	〃	)		〃				
大 便 器	個
便器数	小 便 器	〃
両用便器	〃
洋風便器	〃	
	タ ン ク (	〃	)		〃					
	フラッシュバルブ(〃)		〃					
	手 洗 器 (	〃	)		〃					
							
年	月	日	
	洗 面 器 (	〃	)		〃					
	手洗・洗面器等取付工		人					
							
確認	第	号	
	便  槽  処  理  費		一式					
	ロータンク支持板取付		〃					
							
受付	年	月	日	
	器  具  取  付  工		人					
	同	上	手	伝		人				
審査	年	月	日	

竣工	年	月	日	
								
	小	計	Ａ						
							
検査	年	月	日	

排 水 設 備 工 事 費	管	布	設	工
ＶＰ・ＶＵ・卵形管	㎜	m					
			〃					
							
汚 水 桝 移 設	
有 ・ 無	
			〃						
	桝	設	置	工
掃 除 口 設 置 工		個						
							
柴 上 下 水 第	号	
			〃					
			〃				
・	・	承認 	
	
桝	蓋	工							
							
嵩 上 げ 嵩 下 げ	
有 ・ 無	
									
	インバート改良 								
							
切 上 げ 切 下 げ	
有 ・ 無	
	公 共 桝 取 外 ・ 据 付								
	ト	ラ	ッ	プ								
	継	手	類								
							
量水器№
１	７
２	８
３	９
４	１０
５	１１
６	１２	
	コンクリート取壊し							
	コ ン ク リ ー ト 復 旧							
	小	計	Ｂ						
計	Ａ＋Ｂ						
運搬消耗損料		%					
小	計							
諸経費		%					
合	計						
摘 要

竣工工事調書まで３枚複写	
調査・設計手数料		一式					
消 費 税							
合	計							
改装大工工事費		一式					
給水工事費		〃					
総	計