様式第１号（第３条関係）

登録番号			

受付	年	月	日第	号	受 付	審 査	補 佐	課 長		

確認	年	月	日第	号						
（水洗）	排 水 設 備 等 確 認 申 請 書

年	月	日

柴	田	町	長	殿

申請者	住所

フリガナ 
氏名	○印

電	話	

使　用　者 柴田町
(設置場所)	○印	水道工事申込	年	月	日
収 受 番 号	第	号	扱 ○印	
	
給水工事店名	

家屋所有者	柴田町
の承諾	○印		
	
上 水 番 号	専・共 第	号 ・井戸	

土地所有者	柴田町
の承諾	○印	戸	数	戸	人	口	人
排水面積	㎡	建物面積	㎡
排水設備に附
排 水 管	ｍ	帯する給水管	ｍ	

排水設備	柴田町
所有者の承諾	○印		
	種	別	新築・建替・改造・浄化槽切替	
	取付管工事	有 ・ 無 ・ 自己 ・ 町負担 発	議		年	月	日
決	裁		年	月		日 柴上下第		号
施	工	年	月	日	
委	任	状

設置場所 柴田町
委 任 者	○印

私は上記場所の排水設備工事に関する申請手続 等一切を下記の者に委任します。

受	任	者
（指定工事店）	○印 責 任 技 術 者	○印		
	供用開始年度	年度	
	摘	要