様式第４号（第５条関係）

年	月	日

私道公共下水道設置承諾 書

柴田町長	殿

〒
申出人代表	住	所 		 氏	名	○印 電話番号 		

私は下記の内容について、承諾します。

記

１．私の所有地に私道公共下水道を設置すること。
２．私道公共下水道は、町が維持管理すること。
３．私の土地所有権を第３者に譲渡又は相続を行う場合においては、その第３者に対し私 道公共下水道の設置承諾を得ることを条件とすること。
４．私道公共下水道設置後、私道沿線に新たな利用者の申出があった場合、正当な理由が ない限りこれを拒まないこと。

土	地	の	所	有	権	者	
所有地	
住	所	氏	名	実印