様式第２号（第５条関係）

年	月	日

私 道 公 共 下 水 道 設 置 申 請 書

柴田町長	殿

〒
申出人代表	住	所 		 氏	名	○印 電話番号 		

私道公共下水道を設置くださるよう、関係書類を添えて申請します。
なお、私道公共下水道が布設された場合には、申請者名簿に署名している全員が私道公 共下水道設置完了後、速やかにくみ取り便所を水洗便所に改造（し尿浄化槽を廃止）します。
また、私道公共下水道設置後、私道沿線に新たな利用者の申出があった場合、正当な理由 がない限りこれを拒まないことを誓約します。

私	道	の	位	置	柴田町	
私	道	の	幅	員		
私	道	の	延	長		
接	続	個	数		

添付書類	
１.申請者名簿	
２.所有権者等の私道公共下水道設置承諾書	
３.私道公共下水道設置承諾書に記載された土地の所有権者等の印鑑証明書	
４.私道等の位置図及び住宅配置図	
５.土地登記簿謄本及び公図の写し	
６.その他町長が必要と認める書類	
備	考