様式第１号（第４条関係）

年	月	日

私 道 公 共 下 水 道 設 置 申 出 書

柴田町長	殿

〒
申出人代表	住	所 		 氏	名	○印 電話番号 		

私道公共下水道を下記の場所に設置くださるよう申し出ます。
なお、貴職員が事前調査に伴い関係土地に立ち入ることを承諾いたしますので、調査方願 います。

記 
　設置個所見取図（住宅地図可能）