様式第2号
請負工事被害報告書
工事名	　	
施行地名	　	
工期	　	
請負金額	　	
請負者	　	
被害原因	　	
被害規模	　	
損害概算額	　	
発生防止措置に適否	　	
修復の可能性	　	
修復費用概算	　	
その他	
年　　月　　日　　
　　　　　　　　殿
監督員　　　　　　　　　　印