様式第1号

解体材料及び発生品納入書

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

請負者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日契約に係る工事において、下記のとおり解体材料及び発生品が生じたので納入します。

記

1　工事名
2　解体材料及び発生品
品名	規格	単位	数量	発生工種	摘要