様式第6号の2
年　　月　　日　　
　柴田町長　　　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
受託乳用雌牛並びに肉用雌牛事故報告書
　柴田町有乳用雌牛並びに肉用雌牛貸付及び譲与に関する規程より委託を受けている乳用雌牛並びに肉用雌牛について、下記のとおり事故があったので同規程第12条第4項の規定により報告します。
記
品種	委託番号	名号	生年月日	摘要	
　	　	　	　	　	
　※　事故のてん末
　※　平素の飼育管理の状況