様式第6号
年　　月　　日　　
　柴田町長　　　　殿
管理人住所氏名　　　　　　　　　　印　
受託乳用雌牛並びに肉用雌牛分娩報告書
　柴田町有乳用雌牛並びに肉用雌牛貸付及び譲与に関する規程により委託を受けている雌牛について下記の通り分娩したので同規程第12条第4項の規定により報告します。
記
品種	委託番号	名号	生年月日	種付した種雄牛	産次	分娩年月日	産仔の性	摘要	
				牛種	名号			雌	雄