様式第4号
年　　月　　日　　
　柴田町長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
乳用雌牛並びに肉用雌牛受領証
　　　　　年　　月　　日付第　　号をもって委託(譲渡)通知書により下記の雌牛を正しく受領いたしました。
記
1　品種
2　委託番号
3　名号
4　生年月日
5　その他