様式第2号の1(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印

放課後児童クラブ入所許可・不許可通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました放課後児童クラブの入所について、次のとおり決定しましたので、柴田町放課後児童クラブ規則第6条第1項の規定により通知します。

1　許可します。
ふりがな
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	　　　　　　　　　　放課後児童クラブ	
入所期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
保育料	　　月額・年額　　　　　　　　　　円	
備考	1　保育料は、指定の期日までに町長が別に発行する納入通知書により納入してください。
2　放課後児童クラブ入所申請書の記載事項に変更が生じた場合は、速やかに現況変更届(様式第4号)を提出してください。
3　放課後児童クラブを欠席、遅刻、又は早退するときは、事前にその旨を放課後児童支援員に連絡してください。
4　緊急の用件で放課後児童支援員から連絡があったときは、必ず出向いてください。	
2　許可しません。
ふりがな
児童氏名	　	
許可しない理由	　	

(教示)
　1　この決定について不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、長に対して審査請求することができます。なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算し、1年を経過すると、審査請求ができなくなります。
　2　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内(この決定についての審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があった日から6か月以内)に、柴田町を被告として仙台地方裁判所にこの決定についての取消しの訴えを提起することができます。なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から1年を経過すると、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。