様式第6号(第13条関係)

　　年　　月　　日

　　柴田町長　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　　)　　　　

放課後児童クラブ保育料減免申請書

　柴田町放課後児童クラブ規則第13条第2項の規定に基づき、放課後児童クラブ保育料の減免を申請します。
ふりがな
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	　　　　　　　　　　放課後児童クラブ	
減免申請の理由	　	
添付書類	1　生活保護受給証の写し

2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)